Νευραλγία Τριδύμου

Νευραλγία Τριδύμου

• Τι είναι η νευραλγία τριδύμου
• Διάγνωση
• Αιτιολογία
• Ταξινόμηση
• Θεραπεία
• Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική στην Νευραλγία Τριδύμου

Τι είναι η νευραλγία τριδύμου;

Η νευραλγία του τριδύμου (ΤΝ), που αναφέρεται ως “tic doloureux” από τον Γάλλο νευροχειρουργό André [1], είναι μια λειτουργική διαταραχή με σοβαρό, μονόπλευρο, διαξιφιστικό, δίκην ηλεκτρικού χτυπήματος άλγος στο πρόσωπο.

Παραμένει η πιο συχνή νευραλγία, αλλά με χαμηλή παγκόσμια επίπτωση 4-5 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα.

Διάγνωση

Η διάγνωση της πάθησης αυτής γίνεται κυρίως με βάση την κλινική εικόνα. Κλασικά σημεία και συμπτώματα αποτελούν:

• οι παροξυσμικές κρίσεις με απότομη έναρξη, διάρκεια δευτερολέπτων έως 2 λεπτών και περιόδους αυτόματης ύφεσης.
• παρουσία “ζωνών ενεργοποίησης”
• δεν προκύπτει κάποιο αντικειμενικό νευρολογικό έλλειμμα.
• δεν αναγνωρίζονται άλλες αιτίες του πόνου στο πρόσωπο.
• οι πιο κοινές κατανομές του άλγους είναι κατά μήκος του δεύτερου ή του τρίτου κλάδου του τριδύμου νεύρου.
• αρχική ανταπόκριση στην καρβαμαζεπίνη [2]

Αιτιολογία

Η κύρια παθοφυσιολογική υπόθεση ειδικά για την ιδιοπαθή ΤΝ περιγράφει την απομυελίνωση των αισθητικών ινών του τριδύμου εντός της εγγύς νευρικής ρίζας. [3]

Οι περισσότεροι ασθενείς (80%-90%) παρουσιάζουν ένα υπερκείμενο αιμοφόρο αγγείο που προκαλεί νευροαγγειακή συμπίεση στη ζώνη εισόδου της ρίζας (REZ) [4]. Το αγγείο που εμπλέκεται συχνότερα είναι η άνω παρεγκεφαλιδική αρτηρία (SCA), αλλά και οι φλέβες μπορούν επίσης να συμβάλουν σε αυτό το φαινόμενο. [4]

Ταξινόμηση

Ταξινόμηση της νευραλγίας τριδύμου, όπως καθορίζεται από τη Διεθνή Εταιρεία Κεφαλαλγίας[2] περιλαμβάνει την κλασική και τη συμπτωματική.

Η “κλασική νευραλγία τριδύμου” αναφέρεται σε όλες τις περιπτώσεις χωρίς διαπιστωμένη αιτιολογία (ιδιοπαθής), συμπεριλαμβανομένων εκείνων με πιθανή αγγειακή συμπίεση.

Η “συμπτωματική νευραλγία τριδύμου” προκαλείται συχνά από όγκο, σκλήρυνση κατά πλάκας ή δομικές ανωμαλίες της βάσης του κρανίου.

Ασθενείς με πιθανή νευραλγία τριδύμου θα πρέπει να υποβάλλονται σε μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου για την καλύτερη απεικόνιση του τριδύμου νεύρου και του ενδεχόμενου «παραβατικού» αγγείου, αλλά και για τον αποκλεισμό δευτερογενών περιπτώσεων νευραλγίας τριδύμου στο πλαίσιο όγκου, απομυελινωτικής νόσου, αγγειακών δυσπλασιών κ.ο.κ.[2]

Θεραπεία

Η πρώτη θεραπευτική επιλογή είναι φαρμακολογική αντιμετώπιση με καρβαμαζεπίνη. Η αρχική αποτελεσματικότητα έχει αναφερθεί στο 90% των ασθενών[5] και είναι το μόνο αντιεπιληπτικό φάρμακο που έχει αποδειχθεί σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ότι μειώνει τόσο την ένταση όσο και τη συχνότητα των κρίσεων[6]. Ωστόσο, λόγω της αύξησης των ηπατικών ενζύμων, τα οποία μεταβολίζουν το φάρμακο, η αποτελεσματικότητά του μπορεί να μειωθεί ή ακόμη και να μειωθεί εντελώς μετά από μια περίοδο σταθερότητας σε μια δεδομένη δόση και υψηλότερες δόσεις μπορεί να καταστούν αναγκαίες.

Επιπλέον, οι ασθενείς μπορούν να αναπτύξουν ένα μεγάλο φάσμα παρενεργειών, ορισμένες από τις οποίες παρεμβαίνουν έντονα στην ποιότητα ζωής.

Η δεύτερη θεραπευτική γραμμή είναι χειρουργική/τοπική και προορίζεται για ασθενείς με φαρμακοανθεκτικό πόνο ή σε εκείνους που παρουσιάζουν παρενέργειες που σχετίζονται με τη φαρμακευτική αγωγή. Οι τρεις κύριες τεχνικές περιλαμβάνουν τη μικροαγγειακή αποσυμπίεση (MVD), τις διαδερμικές επεμβατικές διαδικασίες (μικροσυμπίεση με μπαλόνι [BMC], έγχυση γλυκερόλης, θερμοπηξία με ραδιοσυχνότητα [RFT]) και τη μη-επεμβατική Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική (SRS).

Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική στην νευραλγία τριδύμου

Η βασική αρχή της Στερεοτακτικής Ακτινοχειρουργικής, ανεξάρτητα από την τεχνική, είναι η στόχευση του τριδύμου νεύρου με μεγάλη ακρίβεια, σε μία μόνο συνεδρία, με βάση μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία υψηλής ανάλυσης.

Το 1951 η έννοια της Στερεοτακτικής Ακτινοχειρουργικής εισήχθη από τον Σουηδό νευροχειρουργό Lars Leksell, ο οποίος αντιμετώπισε έναν ασθενή με νευραλγία τριδύμου, χρησιμοποιώντας μια πρωτότυπη συσκευή καθοδήγησης που συνδεόταν με ένα μηχάνημα οδοντιατρικής ακτινογραφίας . Ουσιαστικά έγινε μια “στερεοτακτική γαγγλιοτομή ” [7] παρόμοια με την έννοια της διαδερμικής επεμβατικής τεχνικής. Με την εξέλιξη της νευροαπεικόνισης ήρθε η τελειοποίηση της τεχνικής και του στόχου.

Νευραλγία Τριδύμου και Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική:[33]

• Η ανταπόκριση της ελευθερίας από τον πόνο (FFP) με ή χωρίς προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής φτάνει έως και το 88,5%.
• Η ανταπόκριση της ελευθερίας από τον πόνο χωρίς φαρμακευτική αγωγή φτάνει έως και στο 58%.
• Ο χρόνος για την ανακούφιση από τον πόνο κυμαίνεται συνήθως στις 10-90 ημέρες από τη θεραπεία, με το μέγιστο διάστημα να αποτελεί 180 μέρες από την ημέρα θεραπείας με Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική.
• Σχετικά με τις ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας με Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική, ενοχλητική ή πολύ ενοχλητική εμφάνιση υπαισθησίας (BNI βαθμολογίες III και IV) αναφέρεται σε ποσοστό 3,1-9,3%, ανάλογα την τεχνική που χρησιμοποιείται.
• Το ποσοστό υποτροπής κυμαίνεται μεταξύ 24,6-32,2%, ανάλογα την τεχνική που χρησιμοποιείται.
• Ο μέσος χρόνος μέχρι την επανεμφάνιση της νευραλγίας τριδύμου κυμαίνεται από 6 έως 48 μήνες

Διάφορες μεταβλητές έχουν συσχετιστεί με την αρχική ανταπόκριση της ελευθερίας από τον πόνο.

Οι θετικοί προγνωστικοί παράγοντες πριν από την Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική είναι:

• αυξημένη ηλικία, [8,9]
• ηλικία άνω των 70 ετών, [10,11] και
• τυπικός πόνος. [12]

Οι αρνητικοί προγνωστικοί παράγοντες πριν από την Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική
περιλαμβάνουν:

• πολλαπλή σκλήρυνση, [13,14,15,16,17,18]
• προηγούμενη χειρουργική επέμβαση [11,19,20,21,22,23] ή καταλυτικές επεμβατικές τεχνικές, [24,23]
• ένα άτυπο στοιχείο, [20,25]
• εμφάνιση ή επιδείνωση αισθητικού ελλείμματος, [20]
• προηγούμενη MVD, [26,27,28,29]
• ηλικία κάτω των 70 ετών, [23]
• ηλικία κάτω των 60 ετών, [17] και
• σακχαρώδης διαβήτης. [8]

Η μεταγενέστερη διατήρηση της ανακούφισης από τον πόνο μετά την Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική έχει συσχετιστεί θετικά με νέα μούδιασμα [30,22,25,23] και μη ύπαρξη χειρουργικής επέμβασης στο παρελθόν [31] και αρνητικά με καλύτερη αρχική ανταπόκριση. [25]

Η Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική για την νευραλγία τριδύμου θεωρείται επί του παρόντος μια ελάχιστα επεμβατική εναλλακτική λύση στην τυπική MVD. Οι τεχνικές βελτιώσεις με την πάροδο του χρόνου έχουν ως στόχο τη βελτίωση την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της Στερεοτακτικής Ακτινοχειρουργικής.

Η Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περιπτώσεις με φαρμακοαντίσταση κατά τη διάρκεια των πρώτων 3 ετών μετά τη διάγνωση. [32]

References